Имя и фамилия пациента:
Дата рождения пациента:
Диагноз:
Цель Вашего приезда в Германию ? Уточнение диагноза Консервативное нехирургическое лечение Роды Операция
Вы хотите сообщить нам другую важную информацию?
Как можна с Вами связаться? E-mail Телефон
